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枚方市
未熟児養育医療給付
利用 手引き 申請案内
未熟児養育医療給付 ？
定 定 定 種々 未熟性 あ 家庭保育 困難 入院治療 必要 未熟児 以 本人 いいま
対 そ 未熟性 く 健康 成長 期待 行う
定対象者 ？
枚方市 居住 乳児 次 い 当 方 対象
ア定 出生時体重 ， ｇ以 乳児
イ定 生活力 特 薄弱 あ 次 掲 い 症状 示 乳児 定 定 定 定 ア 一定 般定 状定 態定 定 定 運動不安 い あ 乳児 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 運動 異常 少 い乳児 定 定 定 定 イ 体定 定 定 定 定 温定 定 摂氏 度以
定 定 定 定 ウ 呼吸器循環器系定 定 定 強度 チアノ ゼ 持続 乳児 チアノ ゼ発作 繰 返 乳児 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 呼吸回数 分 超え 増加 傾 あ 又 分 以 乳児 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 出血傾 強い乳児
定 定 定 定 エ 消定 化定 器定 系定 定 定 生後 時間以 排便 い乳児 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 生後 ８時間以 嘔 持続 い 乳児 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 血性 物 血性便 あ 乳児
定 定 定 定 オ 黄定 定 定 定 定 疸定 定 生後数時間以 現 異常 強い黄疸 あ 乳児 重症黄疸 交換 輸血 含
定 定
定給付 容 ？
定 定 定 入院治療 診察 医学的処置 治療等 給付 受 ま
定 定 定 健康保険法 対象 い 医療 給付範囲 ま 保険対象外 除外 ま
申請書類 市役所医療助成課に備え付け います また 枚方市 ーム ージからダウンロードも きます
ＵＲＬ http://www.city.hirakata.osaka.jp/soshiki/i-josei/mijukuji.html
- 2 - 定費用 自己負担金 ？
○入院月 月後以降 枚方市 送 納入通知書 基 自己負担金 支払いい ま
※医療機関窓口 医療費自己負担 あ ま 代 保険対象外 実費負担 ま
※医療券 発行 ま 預 金 請求 医療機関 あ ま 場合 後 返金 い
注意： 自己負担金 納期限ま 納付 い場合 文書 電 訪問 督促 い
く あ ま ま 金額や延滞日数 応 延滞金 課 あ ま
○ 自己負担金 算定 あ ま 申請時 提出 書類等 審査 記 徴収基準額表 基
自己負担金 限 徴収基準月額 決定 ま 金額 医療券交付時 知 ま
※ 徴収基準月額 ＝ 自己負担金 限 ま
※双子以 子 同時 養育医療 受 場合 徴収基準月額 人目以降 子 人目 子
分 ま 徴収基準額表 加算基準月額 あ ま
○ 自己負担金 次 う 算定 ま 医療費 健康保険自己負担額(約 割相当) 限 ま 徴収基準月額 必要 応 日割 計算 ま
定 定 例 Ｄ 階層 方 2月1日 3月10日ま 入院 場合
定 定 定 定 定 定 2月分定 34,800 (徴収基準月額)×28 28＝34,800 …(分 そ 月 日数 )
定 定 定 定 定 定 3月分定 34,800 (徴収基準月額)×10 31＝11,225 …(実 入院日数 日割 計算 ま )
定 申請時 委任状 ペ ジ参照 提出 い 場合 子 親家庭 害者各医療費助成
受 額 差 引 ま
徴収基準額表
階層 世帯 階層(細) 分 徴収基準月額( ) 加算基準月額
Ａ
生活保護法 被保護世帯(単給世帯 含 ) 中国残留邦人等 滑 国 促進及 永住 国後 自立 支援 関 法 支援給付世帯
0
徴収基準月額の
Ａ階層 除 当 度 市町村民税非課税世帯 2,600
前 所得税 非課税世帯 あ 当 度 市町村民税 均等割又 所得割 課税世帯
市町村民税 均等割 課税世帯 5,400
市町村民税所得割課税世帯 7,900
Ｄ
Ａ階層及 階層 属 世帯 除 前 所得税 額 次 掲 税額 あ 世帯
所得税 額 15,000 以 Ｄ 10,800
15,001定 ～定 定 40,000定 Ｄ 16,200 40,001定 ～定 定 70,000定 Ｄ 22,400 70,001定 ～定 定 183,000定 Ｄ 34,800 183,001定 ～定 403,000定 Ｄ 49,400
403,001定 ～定 703,000定 Ｄ 65,000 10 703,001定 ～ 1,078,000定 Ｄ 82,400 ％ 1,078,001定 ～定 1,632,000定 Ｄ８ 102,000
1,632,001定 ～定 2,303,000定 Ｄ 123,400 2,303,001定 ～定 3,117,000定 Ｄ10 147,000 3,117,001定 ～定 4,173,000定 Ｄ11 172,500 4,173,001定 ～定 5,334,000定 Ｄ12 199,900 5,334,001定 ～定 6,674,000定 Ｄ13 229,400
6,674,001定 以 Ｄ14 全定 額
- 3 - 自己負担金算出方法 一部例外 除く
◆例◆所得税額70,001～183,000 徴収基準月額34,800 世帯 子様 1ヶ月間入院 場合 ケ 定 子 医療 対象 健康保険組合 月20,000 以 医療費 い 附加給付 あ 方 定 本来 未熟児養育医療 自己負担金額定 定 定 定 34,800
子 医療費助成対象額定 定 定 定 定 定 定 定 定 19,000 20,000 1,000 子 医療 自己負担金相当額等 枚方市 請求額 残額 定 定 定 定 定 定 定 15,800
定 訳 健康保険組合 附加給付相当額定 定 14,800 健康保険組合 申請 還付 ま 定 定 定 定 定 子 医療 自己負担金相当額等定 定 1,000 ※500 ×2日分 月
未熟児養育医療 自己負担金定 34,800
20,000 附加給付相当額定 定 14,800
子 医療助成対象額定 19,000 子 医療 自己負担金相当額定 1,000 附加給付相当額定 定 14,800
ケ 定 子 医療 対象 国民健康保険 附加給付 加入 い 方 本来 未熟児養育医療 自己負担金額定 定 定 定 34,800
子 医療費助成対象額定 定 定 定 定 定 定 定 定 33,800 定 枚方市 請求額 残額 定 定 定 定 定 定 定 1,000
訳 定 子 医療 自己負担金相当額等定 定 1,000 ※500 ×2日分 月 未熟児養育医療 自己負担金定 34,800
子 医療助成対象額定 定 33,800 子 医療 自己負担金相当額定 1,000
※未熟児養育医療 自己負担金額 子 親家庭 害者各医療 自己負担金額以 場合 未熟児養育医療 自己負担金額 請求い ま
定実施場所 ？
定 定 定 全国 指定養育医療機関 給付 受 ま
※枚方市 指定養育医療機関 ペ ジ 掲載 いま 他市町村所在 指定養育医療機関 可 定対象期間 ？
定 定 定 養育医療 承認期間 医師 意見書 記載 診療予定期間 始期(初日) 最長 ヶ月間
承認期間 超え 治療 必要 認 場合 医療機関 通 養育医療 続申請書 提出 歳 誕生日 前日ま 範囲 続 可能
給付申請 方法 ？
申請 方
定 定 定 申請者 本人 親権 行う者又 後見人(一般的 保護者) あ 主 生計者 あ 方 い 必要書類等
成28 1月 社会保 税番号制度 マイ ンバ 制度 個人番号 マイ ンバ 養育医療給付
申請書 世帯調書 記載 い く ま
定 養育医療給付申請書 申請者 扶養義務者 同 人(保護者 う 収入 多い方) い
定 養育医療意見書 指定養育医療機関 医師 作成 必要 枚方市 様式 用い い
定 世帯調書 本人 含 世帯構成員全員 記載 い
枚方市 請求額15,800
枚方市 請求額1,000 定 未熟児養育医療の自己負担金－子 も・ひ り親家庭・障害者各医療の助成対象額
＝請求額 健康保険の附加給付相当額等＋子 も・ひ り親家庭・障害者各医療の自己負担金相当額
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定 所得等 証明 書類 原則 世帯全員 い 次 ～ い 用意 い
以 場合 証明書類 省略 ま 枚方市 所得 確認 場合 細 問い合わ い
○ ～6月ま 転入ま 出生 申請…前 月 日現在 当 方 枚方市 在住 場合
○7～12月ま 転入ま 出生 申請…今 1月1日現在 当 方 枚方市 在住 場合 定 定 定 定 定 定 所得税源泉徴収票( 調整 手書 場合 支払者 印 必要)
定 定 定 定 定 定 確定申告書 控(税務署 受付印 必要) 定 定 定 定 定 定 住民税徴収税額決定通知書
定 定 定 定 定 定 住民税課税証明書(所得証明書)又 非課税証明書
定 定 定 定 定 定 定 ※い 最新 度 原本 所得控除 訳 記入 い 必要
※所得税 課税 い い場合 ま 用意 い
定 定 定 定 定 定 定 ※他 方 証明書類 扶養 い 明 方 分 省略 ま
定 定 定 定 定 定 定 ※生活保護 受給 い 方 生活保護受給証明書(本人氏 記載 ) 添付 い 定 定 定 定 定 定 定 ※ ま 申請い い 場合 子 親家庭 害者各医療費助成制度 申請時 別途
住民税 課税証明書 提出い く必要 あ ま
定 誓約書 自己負担金 ( ペ ジ) 支払い 関 誓約書 定 定 定 定 定 定 定 ※申請者 養育医療給付申請書 同 人 い
定 定 委任状 自己負担金 い 子 親家庭 害者各医療費助成 申請及 助
成金 受領 関 権限 枚方市 委任 書面 提出い く 枚方市 自己負担金
請求 医療費助成 受 額 差 引い 請求 い ま
定 定 定 定 定 定 定 ※申請者 養育医療給付申請書 同 人 く い 押印 必須
定 定 定 定 定 定 定 ※医療証 ま 発行 い い場合 本人 健康保険証等 交付 次第 医療証 交付申請 行 い
定 印鑑 認印 タンプ印不可
定 定 世帯調書 記載 方全員 個人番号カ 顔写真付 ま 個人番号通知カ 定 窓口 越 い く方 身分証明書
※ 身分証明書 記 ま 本人確認書類 いいま
定 定 定 定 個人番号カ 顔写真付 運転免許証 旅券 顔写真付 官公署 発行
定 定 定 定 い場合 以 書類 以
定 定 定 定 定 定 定 定 健康保険証 金手帳 そ 他官公署 発行
定 定 定 定 ※定 本人 別居 親族 申請 越 い く場合 申請者 委任状 必要 定 そ 他
定 入院治療 始 週間以 申請 く い 入院治療開始 ヶ月 越え 申請 場合 申請日 ヶ月前ま 受 治療 対 医療給付 受 ま
定 院後 申請 ま 必 院前 申請 く い
定 申請 医療券 交付 ま 書類 不備 い場合 約 ～ 週間程 ま
定 わ くい点や必要書類 申請方法 い 質問 相談 あ ま 記へ 尋 く い 申請後 住所 電 番号 健康保険証等 変更 あ 必 記ま 連絡 う く い
枚方市 指定養育医療機関
大阪府 そ 他 指定医療機関 大阪府へ 問い合わ い 政 指定都市 中核市 い 各市 問い合わ く い
市立 病院 星ヶ丘医療センタ 関西医科大学附属枚方病院
定 問い合わ 先 枚方市定 健康部定 医療助成課
573-8666定 枚方市大垣 町 目 番 号定 電 ：072-841-1221(代)定 線定 3284 3285
定 FAX：072-841-3039(代)(FAX送信時 医療助成課 ま 記入く いま う 願いい ま )
成28 1月現在
